Werkgroep Nomenclatuur |
Flowcytometry groep |
E.R. van Wering |
E.G. van Lochem |
H.J. Adriaansen |
H. Eidhof |
J.J.M. van Dongen |
J.W. Gratama |
J.C. Kluin-Nelemans |
C. Homburg |
C.E. van der Schoot |
F.W.M.B. Preijers |
M.B. van ’t Veer |
W. de Vries |
INLEIDING
Leukemieën en maligne lymfomen kunnen grofweg worden beschouwd als de maligne
tegenpolen van cellen in de verschillende hematopoëtische differentiatiestadia.
In het algemeen kan hierbij worden gesteld dat acute leukemieën de maligne
tegenpolen zijn van cellen in onrijpe differentiatiestadia, terwijl bij chronische
leukemieën het maturatiestadium vooral is gelocaliseerd in rijpere differentiatiestadia.
(JJM van Dongen en H Hooijkaas Flowcytometrische immunodiagnostiek, nieuwe ontwikkelingen
en toepassingen. Uitgave Erasmus Universiteit Rotterdam,1998).Het samenstellen
van geschikte antistofpanels voor het immunofenotyperen van leukemieën
en maligne lymfomen wordt bepaald door de indicatiestellingen en door de verdenking
op een bepaald type maligniteit. Men moet zich echter steeds blijven realiseren,
dat de al dan niet maligne afwijkende celpopulatie toch een andere aandoening
kan betreffen dan men op grond van andere gegevens zou veronderstellen. Hiermee
dient dan ook rekening gehouden te worden bij de samenstelling van antistofpanels.De
Stichting Immunophenotypering Hematologische Oncologie Nederland (SIHON) heeft
sinds 1990 richtlijnen uitgegeven voor de klassificatie van acute leukemieën.
Hier zijn in 1995 de richtlijnen voor chronische leukemieën en lymfomen
aan toegevoegd. Beide richtlijnen zijn in 1998 herzien, waarbij voornamelijk
het panel van toe te passen markers aangepast is. De voorliggende nieuwe versie
van de richtlijnen is van een heel andere aard. In de afgelopen maanden is na
uitgebreide discussie van de Nomenclatuurcommissie en de Flowcytometriewerkgroep
van de SIHON een geheel herziene benadering tot stand gekomen voor flowcytometrische
immunofenotypering van leukemieën en lymfomen: "Protocollen voor drievoudige
labelingen van onrijpe en rijpe maligniteiten". Onder onrijpe maligniteiten
worden hier verstaan: acute leukemie en lymfoblastair lymfoom en onder rijpe
maligniteiten: Non-Hodgkin lymfoom, Multipele myeloom en chronische lymfatische
leukemie. De ziekte van Hodgkin en de chronische fase van de chronisch myeloide
leukemie vallen hier nadrukkelijk niet onder, omdat de immunofenotypering niet
of nauwelijks bijdraagt aan de typering van deze maligniteiten. Flowcytometriewerkgroep
en Nomenclatuurcommissie, juli 2001 Protocollen
voor drievoudige labelingen en richtlijnen voor interpretatie: bijdragen aan
de preanalytische- en post-analytische fase van de diagnostiek van rijpe en
onrijpe maligniteiten. Nu
voor immunofenotypering de flowcytometrie in de meeste laboratoria de fluorescentiemicroscoop
heeft vervangen wil men ook gebruik maken van de uitgebreide mogelijkheden die
deze technologie biedt. Tot voorkort was enkelvoudige labeling standaard in
immunofenotypering. Tegenwoordig wordt steeds meer gebruik gemaakt van twee-,
drie- en zelfs viervoudige labelingstechnieken. In de voorliggende richtlijnen
is gekozen voor 3-voudige labelingen op vol bloed/beenmerg. Een overstap van
2-voudige naar 3-voudige labelingen lijkt eenvoudig, maar blijkt in de praktijk
meer te zijn dan een simpelweg toevoegen van een extra antistof aan een standaard
buis voor tweevoudige labelingen. Het grote voordeel van drievoudige labelingen
bestaat uit de mogelijkheid om expressiepatronen van verschillende celpopulaties
zichtbaar te maken. Het gebruik van deze expressiepatronen in de diagnostiek
en vooral de herkenning van afwijkingen in deze patronen vereist kennis en ervaring
met dergelijke patronen in normaal beenmerg, bloed, etc. Er zijn uitgekiende
panels van antistoffen samengesteld verdeeld over twee protocollen, waarmee
respectievelijk onrijpe en rijpe leukemieën en maligne lymfomen gedetailleerd
kunnen worden gekarakteriseerd. Het betreft een gefaseerde benadering. De eerste
fase staat borg voor een snelle screening om de differentiatielijn van de verdachte
celpopulatie vast te stellen en te controleren of de initiele verdenking/ indicatiestelling
de juiste benadering van de screening heeft opgeleverd (normaal, of onrijpe
versus rijpe maligniteit versus een reactief proces). Bij twijfel over het juiste
screeningsprotocol, kan een gecombineerde eerste fase voor zowel onrijpe als
rijpe aandoeningen worden toegepast. Na de screening in de eerste fase moet
in de tweede fase de verdere klassificatie volgen die de uiteindelijke celdefiniëring
en subtypering van de maligniteit zal opleveren. In een eventuele derde fase
kunnen extra panels worden uitgetest voor specifieke patient gerichte vragen
of voor research projecten.Er is geprobeerd het panel zo optimaal mogelijk samen
te stellen zodat het aantal buizen beperkt blijft, zonder dat dit ten koste
gaat van de mogelijkheden van detectie. De buizen in fase 1 en 2 zijn complementair.
Met de bijdrage van de hier gepresenteerde richtlijnen wordt een bijdrage geleverd
aan de verschillende diagnostische fasen:
NBM |
C-ALL |
||
|
|||
Fig 1a |
Fig 1b |
Fig 1c |
Fig 1d |
NBM |
T-ALL |
||
Fig 2a |
Fig 2b |
Fig 2c |
Fig 2d |
NBM |
AML |
||
Fig 3a |
Fig 3b |
Fig 3c |
Fig 3d |
Cellijn-definiërende markers |
Additionele markers |
|||
B-cellijn |
CD19, CD22 |
CyTdT |
CD20 |
|
en/of CyCD79a* |
HLA-DR |
CD34 |
||
CD10 |
CyIgµ* |
|||
SmIg* |
||||
T-cellijn |
CD2, CD7 |
CyTdT |
CD5 |
CD4 |
en/of CyCD3* |
TCR-CD3* |
CD34 |
CD8 |
|
CD1a |
CD10 |
|||
NK-cellen |
CD16, CD56 |
CD7 |
CD2 |
|
HLA-DR |
CD8 |
|||
Myeloïde-cellijn |
CD13, CD33 |
CD14 |
HLA-DR |
CD11b/c |
en/of CyMPO* |
CD15 |
CD34 |
||
CD117 |
CD133 |
|||
Erytroïde-cellijn |
H antigeen en/of CD36 |
CD235a(GpA)* |
||
(zonder positiviteit voor CD14, CD41/CD61 en HLA-DR) |
||||
Megakaryocytaire-cellijn |
CD41*/CD61 |
CD42* |
Voorloper-B-ALL |
T-ALL |
AMLb |
|||||||
Pro-B-ALL (null-ALL) |
Pro-T-ALL |
Myeloïde leukemie |
|||||||
CyTdT |
CyTdT |
(CD34) |
CD34 |
(CyMPO) |
|||||
HLA-DR |
HLA-DR |
(CD2) |
CD117 |
(CD34) |
|||||
CyCD79a |
CD7 |
HLA-DR |
(CD7) |
||||||
CD19 |
CyCD3 |
(CD13) |
|||||||
CD22 |
(CD33) |
||||||||
CD34 |
|||||||||
common-ALL |
Onrijpe Thymocytaire ALL |
Myelo-Monocytaire leukemie |
|||||||
CyTdT |
(CD20) |
CyTdT |
CyMPO |
CD13 |
|||||
HLA-DR |
(CD34) |
CyCD3 |
CD34 |
CD33 |
|||||
CyCD79a |
CD2 |
CD117 |
(CD11b/c) |
||||||
CD19 |
CD7 |
HLA-DR |
(CD15) |
||||||
CD22 |
CD5 |
||||||||
CD10 |
Myelo |
Mono |
|||||||
CyMPO |
CyMPO |
||||||||
pre-B-ALL |
TCR-CD3- en TCR-CD3+ |
(HLA-DR) |
HLA-DR |
||||||
CyTdT |
(CD20) |
Common-Thymocytaire ALL |
CD13 |
CD13 |
|||||
HLA-DR |
(CD34) |
CyTdT |
(TCR-CD3) |
CD33 |
CD33 |
||||
CyCD79a |
CD2 |
(CD10) |
CD15 |
CD11b/c |
|||||
CD19 |
CD7 |
(CD4 en/of CD8) |
CD14 |
||||||
CD22 |
CyCD3 |
CD36 |
|||||||
CD10 |
CD5 |
||||||||
CyIgµ (zwak) |
CD1a |
Promyelocytaire leukemie |
|||||||
CyMPO (sterk!) |
(én negatief voor HLA-DR en meestal ook negatief voor CD15) |
||||||||
CD13 |
|||||||||
Rijpe Thymocytaire ALL |
CD33 |
||||||||
CyTdT |
(CD4 en/of CD8) |
||||||||
CD2 |
|||||||||
CD7 |
Erytroblastaire AML (meeste AML-M6) |
||||||||
CyCD3 |
CD36 |
(én negatief voor CD14,CD41/CD61 en HLA-DR) |
|||||||
TCR-CD3 |
H-antigeen |
||||||||
CD5 |
CD235a (GpA) |
||||||||
Megakaryoblastaire AML (AML-M7) |
|||||||||
CD41/CD61 |
|||||||||
CD42 |
Chronische B-celleukemieën |
(leukemische) B-NHL |
multipel myeloom/ |
|||||||||||||||||||
Markers |
B-CLL |
B-PLL |
HCL |
HCLv |
MCL |
FCL |
Burkitt |
MALT |
SLVL |
Immuno- cytoom |
PCL |
||||||||||
SmIg |
++w |
++s |
++ |
++ |
++s |
++s |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
||||||||||
CyIg |
± |
± |
- |
- |
- |
- |
- |
+p |
+p |
++ps |
++s |
||||||||||
IgH-isotype |
m ,m d ,d (g a ) |
m ,m d ,(g ,a ) |
m ,m d ,g ,a |
g |
m ,m d |
m ,m d ,g |
m ,m d |
m ,g ,a |
m ,m d ,g |
m ,(m d ) |
g ,a ,(d ,e ) |
||||||||||
CD19 |
++ |
++ |
++ |
++ |
++w |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
||||||||||
CD20 |
++w |
++ |
++s |
++ |
++s |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
||||||||||
CD22 |
+w |
++s |
++s |
++ |
+ |
++ |
++ |
++ |
++s |
++ |
- |
||||||||||
CD23 |
++ |
- |
- |
± |
- |
± |
- |
- |
± |
- |
- |
||||||||||
CD24 |
++ |
++ |
± p |
- |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
||||||||||
CD5/CD6 |
++ |
± |
- |
- |
++ |
± |
- |
- |
± |
± |
- |
||||||||||
CD10 |
- |
± |
± |
- |
- |
+w |
++s |
- |
± |
- |
- |
||||||||||
CD11c |
+ |
- |
++ |
+ |
- |
- |
- |
+ |
+ |
± |
- |
||||||||||
CD25 |
+w |
- |
++ |
- |
- |
- |
- |
± |
± |
± |
- |
||||||||||
CD103 |
- |
- |
++ |
+ |
- |
- |
- |
- |
± |
- |
- |
||||||||||
CD138 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
++ |
||||||||||
FMC7 |
± |
++s |
++ |
++ |
+ |
++ |
? |
++ |
++ |
++ |
- |
Symbolen: - , <10% van de maligniteiten is positief; ± , 10-25% van de maligniteiten is positief; +, 25-75% van de maligniteiten is positief; ++, >75% van de maligniteiten is positief; w, zwakke expressie; s, sterke expressie; p, expressie op een deel van de leukemiecellen. Afkortingen: B-CLL: B-cel chronische lymfatische leukemie; B-PLL: B-cel prolymfocytenleukemie; HCL: "hairy cell" leukemie; HCLv: "hairy cell variant" leukemie; MCL: mantelcellymfoom; FCL: folliculair lymfoom; Burkitt: Burkitt’s leukemie-lymfoom (inclusief "B-ALL"); MALT: "mucosa associated lymphoid tissue" lymfoom; SLVL: "splenic lymphoma with villous lymphocytes"; PCL: plasmacelleukemie.
CHRONISCHE
LEUKEMIEËN EN LEUKEMISCHE LYMFOMEN
Het
merendeel (90 à 95%) van de chronische leukemieën bestaat uit chronische
B-cel leukemieën, terwijl een kleiner deel (5 à 10%) uit chronische
T-cel leukemieën bestaat. De leukemische lymfomen zijn vrijwel altijd B-cel
lymfomen.
CHRONISCHE
B-CEL LEUKEMIEËN, LEUKEMISCHE B-CEL LYMFOMEN EN MULTIPLE MYELOOM/PLASMACEL
LEUKEMIE
De immunologische markers voor immunofenotypering van rijpe B-cel maligniteiten
in bloed of beenmerg zijn weergegeven in Tabel 3. Deze tabel vat ook het immunofenotype
van deze maligniteiten samen. Klonaliteit kan bij het merendeel van deze rijpe
B-cel maligniteiten eenvoudig worden vastgesteld met Ig lichte keten analyse
("κ/λratio"). Opvallende karakteristieken van de verschillende maligniteiten
zijn hieronder samengevat:
Chronische B-cel leukemieën B-cel chronische lymfatische leukemie (B-CLL):
LGL leukemieën |
|||||
T-PLL |
ATLL |
CTLL |
T-LGL (CD3+) |
NK-LGL (CD3- ) |
|
TdT |
- |
- |
- |
- |
- |
CD1 |
- |
- |
- |
- |
- |
CD2 |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
CD3 |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
TCRa b |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
TCRg d |
- |
- |
- |
± |
- |
CD4+/CD8- |
+ |
++ |
++ |
- |
- |
CD4+/CD8+ |
± |
- |
- |
± |
- |
CD4- /CD8+ |
± |
- |
- |
++ |
± |
CD4- /CD8- |
- |
- |
- |
- |
++ |
CD5 |
++ |
++ |
++ |
++ |
- |
CD7 |
++s |
± |
± |
++ |
++ |
CD16 |
- |
- |
- |
± /+ |
++ |
CD56 |
- |
- |
- |
± |
++ |
CD57 |
- |
- |
- |
++ |
+ |
CD25 |
± w |
++s |
± |
± |
NR |
HLA-DR |
- |
± |
± |
+ |
+ |