INLEIDING
Leukemieën en maligne lymfomen kunnen grofweg worden beschouwd als de maligne tegenpolen van cellen in de verschillende hematopoëtische differentiatiestadia. In het algemeen kan hierbij worden gesteld dat acute leukemieën de maligne tegenpolen zijn van cellen in onrijpe differentiatiestadia, terwijl bij chronische leukemieën het maturatiestadium vooral is gelocaliseerd in rijpere differentiatiestadia. (JJM van Dongen en H Hooijkaas Flowcytometrische immunodiagnostiek, nieuwe ontwikkelingen en toepassingen. Uitgave Erasmus Universiteit Rotterdam,1998).Het samenstellen van geschikte antistofpanels voor het immunofenotyperen van leukemieën en maligne lymfomen wordt bepaald door de indicatiestellingen en door de verdenking op een bepaald type maligniteit. Men moet zich echter steeds blijven realiseren, dat de al dan niet maligne afwijkende celpopulatie toch een andere aandoening kan betreffen dan men op grond van andere gegevens zou veronderstellen. Hiermee dient dan ook rekening gehouden te worden bij de samenstelling van antistofpanels.De Stichting Immunophenotypering Hematologische Oncologie Nederland (SIHON) heeft sinds 1990 richtlijnen uitgegeven voor de klassificatie van acute leukemieën. Hier zijn in 1995 de richtlijnen voor chronische leukemieën en lymfomen aan toegevoegd. Beide richtlijnen zijn in 1998 herzien, waarbij voornamelijk het panel van toe te passen markers aangepast is. De voorliggende nieuwe versie van de richtlijnen is van een heel andere aard. In de afgelopen maanden is na uitgebreide discussie van de Nomenclatuurcommissie en de Flowcytometriewerkgroep van de SIHON een geheel herziene benadering tot stand gekomen voor flowcytometrische immunofenotypering van leukemieën en lymfomen: "Protocollen voor drievoudige labelingen van onrijpe en rijpe maligniteiten". Onder onrijpe maligniteiten worden hier verstaan: acute leukemie en lymfoblastair lymfoom en onder rijpe maligniteiten: Non-Hodgkin lymfoom, Multipele myeloom en chronische lymfatische leukemie. De ziekte van Hodgkin en de chronische fase van de chronisch myeloide leukemie vallen hier nadrukkelijk niet onder, omdat de immunofenotypering niet of nauwelijks bijdraagt aan de typering van deze maligniteiten. Flowcytometriewerkgroep en Nomenclatuurcommissie, juli 2001 Protocollen voor drievoudige labelingen en richtlijnen voor interpretatie: bijdragen aan de preanalytische- en post-analytische fase van de diagnostiek van rijpe en onrijpe maligniteiten. Nu voor immunofenotypering de flowcytometrie in de meeste laboratoria de fluorescentiemicroscoop heeft vervangen wil men ook gebruik maken van de uitgebreide mogelijkheden die deze technologie biedt. Tot voorkort was enkelvoudige labeling standaard in immunofenotypering. Tegenwoordig wordt steeds meer gebruik gemaakt van twee-, drie- en zelfs viervoudige labelingstechnieken. In de voorliggende richtlijnen is gekozen voor 3-voudige labelingen op vol bloed/beenmerg. Een overstap van 2-voudige naar 3-voudige labelingen lijkt eenvoudig, maar blijkt in de praktijk meer te zijn dan een simpelweg toevoegen van een extra antistof aan een standaard buis voor tweevoudige labelingen. Het grote voordeel van drievoudige labelingen bestaat uit de mogelijkheid om expressiepatronen van verschillende celpopulaties zichtbaar te maken. Het gebruik van deze expressiepatronen in de diagnostiek en vooral de herkenning van afwijkingen in deze patronen vereist kennis en ervaring met dergelijke patronen in normaal beenmerg, bloed, etc. Er zijn uitgekiende panels van antistoffen samengesteld verdeeld over twee protocollen, waarmee respectievelijk onrijpe en rijpe leukemieën en maligne lymfomen gedetailleerd kunnen worden gekarakteriseerd. Het betreft een gefaseerde benadering. De eerste fase staat borg voor een snelle screening om de differentiatielijn van de verdachte celpopulatie vast te stellen en te controleren of de initiele verdenking/ indicatiestelling de juiste benadering van de screening heeft opgeleverd (normaal, of onrijpe versus rijpe maligniteit versus een reactief proces). Bij twijfel over het juiste screeningsprotocol, kan een gecombineerde eerste fase voor zowel onrijpe als rijpe aandoeningen worden toegepast. Na de screening in de eerste fase moet in de tweede fase de verdere klassificatie volgen die de uiteindelijke celdefiniëring en subtypering van de maligniteit zal opleveren. In een eventuele derde fase kunnen extra panels worden uitgetest voor specifieke patient gerichte vragen of voor research projecten.Er is geprobeerd het panel zo optimaal mogelijk samen te stellen zodat het aantal buizen beperkt blijft, zonder dat dit ten koste gaat van de mogelijkheden van detectie. De buizen in fase 1 en 2 zijn complementair. Met de bijdrage van de hier gepresenteerde richtlijnen wordt een bijdrage geleverd aan de verschillende diagnostische fasen:

1. CD7⁺ in combinatie met SSC identificeert hier ongeveer 6% T-cellen (groen) in normaal beenmerg (Fig 2a).
2. Binnen de CD7 kijkend naar de combinatie CD5/CD3 (Fig 2b) zijn er twee duidelijke populaties:

• CD5⁺⁺/CD3⁺ (± 6% van de MNC; violet)
• CD5⁺/CD3^- (± 2% van de MNC; blauw)
• CD7^- MNC zijn grijs

1. CD7 in combinatie met SSC identificeert 57% CD7⁺ cellen (Fig 2c)
2. Deze CD7⁺ cellen blijken in de CD5/CD3 combinatie (Fig 2d) ook aanwezig te zijn maar in populaties met een andere omvang:

• CD5⁺⁺/CD3⁺ (± 5% van de MNC; violet)
• CD5⁺/CD3^- (± 52 % van de MNC; blauw)
• CD7^- MNC zijn grijs

• Cellijn-definiërende marker: marker die positief is op (vrijwel) alle cellen in de verschillende differentiatie-stadia van een cellijn. Positiviteit voor twee van dergelijke markers definieert de cellijn van een leukemie. Wel dient opgemerkt te worden dat bepaalde cellijn-definiërende markers soms in een andere cellijn tot expressie kunnen komen ("cross-lineage" expressie).